.......................................................................................................
Imię i nazwisko
.......................................................................................................
kod pocztowy miejscowość
.......................................................................................................
ulica nr domu, nr mieszkania,
.......................................................................................................
telefon adres e-mail
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
POLSKIEGO STOWARZYSZENIA PSYCHOTERAPII INTEGRACYJNEJ
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapii Integracyjnej. Treść Statutu oraz cele Stowarzyszenia są mi znane. Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu oraz Kodeksu Etycznego Psychoterapeuty, a także aktywnego udziału w realizacji celów PSPI i do regularnego płacenia składek członkowskich.
KARTA INFORMACYJNA
Nazwisko i imię.......................................................................................................
Rok urodzenia.........................................................................................................
Ukończona uczelnia.................................................................................................
Wydział i kierunek, rok ukończenia............................................................................
Tytuł zawodowy......................................................................................................
Miejsce pracy, stanowisko, adres miejsca pracy...........................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Szkolenia w zakresie psychoterapii, pomocy psychologicznej, itp. (nazwa,
instytucja, rok, ilość godzin, rodzaj potwierdzenia)......................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Uczestnictwo w superwizji, nazwisko superwizora, czas................................................
............................................................................................................................
Trening osobisty, psychoterapia szkoleniowa (czas, nazwisko osoby
prowadzącej)..........................................................................................................
............................................................................................................................
Posiadane dyplomy, certyfikaty.................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Inne informacje......................................................................................................
............................................................................................................................
Data............................ podpis............................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez Polskie Stowarzyszenie Psychoterapii Integracyjnej z siedzibą przy ulicy Olbrachta 118 A w Warszawie, Oświadczam, że zostałam poinformowana/y o dobrowolności podania tych danych, o prawie wglądu do tych danych oraz ich poprawiania (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 Dz. U. 02.101.926). Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych w bazie Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapii Integracyjnej.
Rekomendacja: rekomenduję kol………………………………………………………………....
do przyjęcia w poczet Członków Zwyczajnych PSPI.
Nazwisko imię osoby rekomendującej:
1. …………………………………………………data……..…….podpis:……………………….
2. …………………………………………………data……….…..podpis………………………..
Decyzją Zarządu PSPI z dnia………………………….Kol…………………………..……………………………..
został(a) przyjęty(a) w poczet członków Stowarzyszenia w charakterze członka zwyczajnego, nadzwyczajnego, honorowego.
Data i podpisy członków Zarządu PSPI
….…………………………………
Data i miejsce
Zgoda na przetwarzanie wizerunku pracownika/osoby zatrudnionej na umowę cywilnoprawną
w celach informacyjnych oraz promocyjno-marketingowych
Niniejszym wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y na przetwarzanie danych osobowych w zakresie wizerunku ……………………………………… ………….………….. [imię, nazwisko, numer PESEL] w postaci fotografii cyfrowej, przez ………………………...………………..…………………… (pełna nazwa i adres ), w tym w szczególności na potrzeby działalności promocyjno-marketingowej prowadzonej za pośrednictwem:
• strony internetowej podmiotu pod adresem WWW……………………………………..………….. (adres strony));
• ekranu znajdującego się w siedzibie placówki …………………… (adres).
…….…………………………………………
Data i podpis osoby wyrażającej zgodę